■お名前(ハンドルネーム可) 
			 
			■お電話番号 (例09012345678ハイフンを入れずに) 
			 
			■E-mail 
			 
			■当店のご利用頻度 
			初めて 
			2回〜5回 
			6回〜10回 
			それ以上 
			
			■対応した女の子の名前 
			 
			■指名 
			本指名をした 
			ホームページ指名をした 
			指名していない 
			■ご利用した日 
			今日 
			昨日 
			おととい 
			それ以上前 
			■サービス 
			非常に良い 
			良い 
			普通 
			いまいち 
			最悪 
			■接客態度 
			非常に良い 
			良い 
			普通 
			いまいち 
			最悪 
			■楽しめましたか? 
			満足 
			まあまあ 
			普通 
			いまいち 
			最悪 
			■良かった所、嬉しかった所、又は悪かった所がありましたらご記入ください。 
			 
			■女の子の点数 
			点(100点満点) 
			
			■電話での説明で分かりづらい点はありましたか? 
			料金の説明 
			プレイ説明 
			女の子の情報 
			特になし 
			その他 (  
			■お店の総合評価 
			点(100点満点) 
			■その他ご意見ご感想がありましたらご記入ください。 
			
			
		 |